치아사이 충치 - 인접면 우식, 어떻게 치료할까 feat. 신경치료는 싫어요
충치는 상당히 진행될 때까지 시림이나 통증 등의 증상이 없는 경우가 더 많다.
그 중에서도 치아끼리 맞닿는 면에 생기는 인접면 우식은, 발견이 어렵기 때문에
대부분의 인접면 충치는 심하게 진행되고 나서야 치료에 들어가는 경우가 많은 것 같다.
아래는 실제 인접면 우식을 제거하던 중의 사진.
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| 이런 충치를 제거할 떄는 신경이 노출될까봐 심장이 쫄깃해짐 |
충치가 이렇게 깊어질 때까지 다들 꾹 참고 계셨을까..
그건 아닌 것 같다.
애매하게 시리거나 애매하게 불편한 느낌이 들어서 치과에 오신 분들도 계시지만,
아래 사진에서처럼 심하게 진행된 충치였지만, 전혀 아무런 증상도 없었던 상황이 더 많다.
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| 시림이나 욱씬거림 등의 증상이 전혀 없었던 인접면 우식 |
너무 늦게 발견해서 충치 세균이 치아의 신경에까지 감염되면, 신경치료 후 크라운을 피할 수 없지만....
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| 충치 제거 도중에 신경이 노출됨 |
그 전에 발견해서 치료를 받으면, 신경치료를 피할 수도 있다.
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| 신경치료 문턱을 살짝 넘었다가 돌아온 치아 |
따라서 충치 치료는, 늦지 않게 발견하고, 적절한 진단과 치료를 받느냐가 매우 중요하다.
특히나 치아 사이 옆면에 생긴 충치 - 인접면 우식은 발견이 더 어렵고, 치료도 더 어렵고, 예후도 좋지 않다보니,
(이유는 아래 이어지는 내용에서...)
이번 포스팅에서는 이렇게 심한 인접면 충치의 진단과 치료 과정에 대해 설명해보고자 한다.
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1. 발견 : 인접면 충치 찾아내기
치아 사이의 옆면에서 진행중인 충치는 일찍 발견하기가 매우매우 어렵다.
아래 사진의 왼쪽이 육안으로 봤을 때의 상태고, 오른쪽은 충치를 제거했을 때의 상태다.
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| 왼쪽 사진 : 치료 전 / 오른쪽 사진 : 충치 제거 중 |
왼쪽 사진들을 보면, 그냥 눈으로만 봐서는 발견하기가 매우 어려움을 알 수 있다.
물론 충치가 상당히 진행되어 깊은 곳이 오염되면,
치아에 멍이 든것처럼 어둡게 보이기도 하고,
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| 치아는 투명하기 때문에 아래가 비쳐보임 |
치아 사이 붙어있는 면에서 진행되던 충치가 옆면으로 퍼지면서, 일부가 눈에 보이면서 발견되기도 하지만,
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| 옆으로 넓게 번지면 그나마 눈으로 발견이 가능 |
이렇게 되기 전에 인접면 충치를 찾아내기 위해서는,
엑스레이의 도움이 필요하다.
1) 치과에서 제일 흔하게 촬영하는 파노라마라는 사진은
치아의 전체 모습을 한 번에 볼 수 있는데,
파노라마 사진에서 충치가 발견되는 경우는 상당히 깊은 경우가 많다.
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| 그나마 치열이 겹쳐보이지 않은 곳이라 파노라마에서 보임 |
게다가 치열이 고르지 않은 경우에는, 파노라마 사진에서 치아가 겹쳐서 촬영되다보니
초기 인접면 우식을 파노라마 사진에서 발견하기는 매우 어렵다.
2) 그래서 인접면 우식의 진단에 CT 촬영의 도움을 받기도한다.
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| 파노에서도 확인은 가능하지만, CT에서는 확신이 가능하다. |
다만, CT는 주변에 보철물이나 충전물이 있을 경우 산란이 일어나서 진단에 어려움이 생기기도 하는데...
3) 이럴 때는 치아 사이 옆면만 특정 부위만 집중해서 보는 촬영법 - 교익촬영(바이트윙, bitewing)을 이용한다.
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| 참고로, 바이트윙에서 확인되는 충치는 매우 깊은 충치임 |
역시나, 눈으로만 봐서는 정도를 짐작하기가 조금 애매한데,
교익촬영 - 바이트윙에서는 엄청 심하게 진행되어 있음을 확인할 수 있다.
이렇게 치아 사이의 충치- 인접면 우식의 발견은 쉽지 않다.
여러가지 방법을 동원해서 열심히 찾아야 간신히 찾을 수 있는데,
이렇게 열심히 진단을 하는 것은
- 충치가 더 깊어지기 전단계에서 치료를 시작한다는 의미도 있지만,
- 오진으로 억울한 치아가 삭제되는 것을 막는다는 의미도 있으므로
충치의 존재와 그 상황에 대해 확신을 가질 수 있을 때까지 확인에 확인이 필요하다.
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2. 진단 : 충치의 깊이 - 신경치료 여부를 결정
충치가 발견되면, 이제 충치가 발생한 치아의 상태를 파악해야 한다.
1) 처음 파악해야 할 것은, 충치의 깊이다.
아래 그림은 세균의 침입 깊이에 따른 치아 내부 상태의 모식도인데,
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| 왼쪽 : 치수괴사 상태 / 오른쪽 : 치수감염 상태 |
1) 치수괴사 상태
- 위 그림의 왼쪽처럼, 이미 신경이 괴사되었다면 신경치료를 피할 수 없다.
이미 신경의 내부에 세균이 가득차 있고, 생성되는 염증물질들이 뿌리염증을 만들어 치조골을 녹이기 떄문에 더 늦기 전에 신경치료를 해야 한다.
이를 방치하면, 치수 괴사 상태로 뿌리염증이 생겨서, 아래처럼 뿌리 주변의 치조골을 녹이게 된다.
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| 감염된 치수가 썩으면서 염증물질을 만들어 퍼지면서, 뿌리 주변 치조골을 녹임 |
2) 치수 감염상태
- 위 그림의 오른쪽에서 볼 수 있는 치수감염 상태에서는,
아직 치수가 괴사되지 않았고, 세균에 감염이 되어 염증이 발생한 상태이므로
이게 회복이 될지(가역적 치수염), 안 될지(비가역적 치수염)가 관건이 된다.
간단하게만 구분을 하자면,
회복의 가능성이 있는 가역적 치수염(reversible pulpitis)은,
보통 차가운 자극이나 초콜릿 등의 단 음식에만 반응이 있을 뿐 다른 증상은 거의 없거나 경미하다.
이미 강을 건너버린 비가역적 치수염(irreversible pulpitis)은, 자발통이나 뜨거운 자극에도 반응이 있다.
간혹, 심한 통증이 지속되다가 없어지는 경우가 있는데..
이 경우에는 비가역적 치수염에서 치수괴사로 넘어간 경우일 수도 있으므로 안심하면 안 된다.
심지어 아무 증상이 없이 곧바로 치수괴사로 진행되기도 하는데, 얘기가 자꾸 길어질 것 같아서 여기까지만...
결론은, 충치 세균이 점점 깊이 침투할수록, 가역적 치수염 - 비가역적 치수염 - 치수괴사로 진행이 된다는 것이다.
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| 차례대로 가역적 치수염 / 비가역적 치수염 / 치수괴사 |
비가역적 치수염에서부터 치수괴사는 어차피 신경치료가 필요하므로 진단이 크게 중요하지 않지만,
가역적 치수염은 신경치료를 하지 않고 치료를 마무리 할 수 있다.
이렇게 가역적 치수염인지, 비가역적 치수염인지 구분이 되어야 신경치료 여부를 결정할 수 있기 떄문에, 이 판단이 매우 중요하다.
그런데 치수염이 가역적인지 비가역적인지 딱 떨어지게 구분하는 것이 매우 어렵다.
특히나 가역적 치수염에서 비가역적 치수염으로 넘어가는 경계에 있는 상태에서는 명확한 구분이 매우 어렵다.
애매하면 그냥 다 신경치료에 들어가면 된다고 생각할 수도 있고, 실제로 그렇게 하는 경우도 있지만...
신경치료는 아무래도 치아의 손상이 더 커지고, 무엇보다도 크라운으로 연결되는 치료이다보니
가급적 피할 수 있으면 피하는 것이 좋다고 생각한다.
그래서 이렇게 진단이 애매한 경우에는, 이제 선택의 영역으로 들어간다.
(1) 가역적 치수염으로 보고, 신경치료 없이 치료를 진행하고 경과에 따라 신경치료 여부를 결정 : 신경치료 후 크라운을 가급적 피하고 싶으므로, 치료 후 증상이 생기면 그때 신경치료를 진행
(2) 비가역적 치수염으로 보고, 신경치료를 진행 : 신경치료에 크게 거부감이 없고 변수가 없는 치료를 원하므로, 확실한 치료를 원하시는 경우에는 곧바로 신경치료를 진행
치수의 염증 상태가 수치로 딱딱 떨어지게 나오면 얼마나 좋을까마는....
치수의 진단은 그렇지 않은 경우가 훨씬 많다.
그렇다보니, 환자분께서 중요하게 생각하시는 점과 치료 과정에서 생길 수 있는 사안들을 충분히 말씀드리고 치료 계획을 정한다.
이제 아래에서부터는 (1) 신경치료 전에 가능한 치료를 하고, 경과를 보면서 신경치료 여부를 결정하는 경우에 대해 정리해보겠다.
3. 치료계획 : 충치의 크기, 치아의 상태, 손상의 정도
신경치료를 피하기로 결정했으면, 이제 충치 제거 후 치아를 어떤 방식으로 수복할 것인지를 정해야 한다.
이때 고려해야 할 사항들은 아래와 같다.
- 충치의 크기
- 해당 치아에 기존 충전물 유무와 충전물의 상태 등등..
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| 충치가 발생한 치아의 상황이 모두 다르다. |
인접면 우식이 생긴 치아의 상태에 따라 치료 계획이 달라진다.
권장하는 치료 계획에 대략적으로 대해 말씀을 드려보면...
1) 충치가 치아사이 옆면에만 있는 경우 : 인접면 레진 또는 인레이
2) 충치가 치아사이 옆면에서 교합면까지 넓게 있는 경우 : 인접면 레진 + 교합면 레진, 또는 인레이
3) 충치가 치아사이 옆면에만 있고, 기존 충전물이 양호한 경우 : 레진 수리
4) 충치가 치아사이 옆면에만 있는데, 기존 충전물 상태도 좋지 않은 경우 : 충전물 제거 후 인레이 혹은 크라운
5) etc...
하나하나 정리하기에는 너무 양이 많은데, 신경치료를 피할 수 있는 보존적인 몇 가지 방안이 중요하므로,
아래에서 이어지는 실제 치료 과정은 이 부분에 중점을 두어서 정리해보겠다.
4. 치료 : 충치 제거 + 보존처치 + 수복
(1) 충치 제거
일단 충치를 깨끗이 제거해야 한다.
왼쪽이 충치 제거 전, 오른쪽이 충치 제거 후의 모습.
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| 항상 충치는 예상보다 깊다. |
이때, 신경에 가까운 부위는 자극이 적게 가해져야 한다.
실제로 충치 제거 과정에서 신경이 노출되지 않더라도,
신경에서 1~2mm 정도의 거리까지의 자극이 신경에 염증을 유발할 수도 있다고 한다.
그러다보니, 치료 전에는 별 증상이 없었는데 깊은 충치 치료 후 증상이 생기거나 심해지는 경우가 생기기도 한다.
이런 상황을 완전히 방지할 수는 없겠지만, 그래도 최소화하기 위해서
신경에 가까운 깊은 충치제거 시에는, 덜 자극적인 기구를 사용하면 좋다.
이때 유용한 것이 수기구 - spoon excavator다.
드릴처럼 회전하며 삭제하는 기구가 아니라,
손으로 적당한 힘을 주며 상한 부분 - 긁히는 부분을 조심스럽게 긁어가면서 감염된 부분을 제거하므로
신경에 가해지는 자극이 확실히 적다.
그리고 또 한 가지 유용한 기구가 바로 초음파 기구 - sonic flex다.
이 초음파 기구도 회전이 아니라 미세 진동으로 치아의 손상 부위를 미세하게 다듬어주기 때문에,
이런 기구를 사용하면 충치 제거 과정에서 신경에 가해지는 자극이 훨씬 적다.
조금이라도 치아 내부의 신경에 가해지는 외부의 자극이 적을수록 예후가 좋기 때문에,
치아의 삭제 과정도 매우 신경써야 할 부분이다.
(2) 보존처치
충치와 손상된 부위를 다 제거하고 나면, 이제 삭제된 부위를 수복해야 한다.
이때, 신경에 밀접한 부위까지 드러난 부분은 곧바로 수복해주기 보다는 진정처치를 해주면 좋다.
간접치수복조라고도 하는 이 과정을 통해,
깊게 삭제되어 신경에 가까운 부위에는 MTA 성분의 약제를 덮어준다.
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| 충치 제거 전 - 충치 제거 중 - MTA 도포 |
본원에서는 theracal-PT라는 제품을 사용하는데,
MTA 성분은 생체친화적인 재료라 자극이 매우 적고, 밀봉력도 뛰어나며, 치아의 재생을 도와주는 역할을 한다.
다만, 너무 두껍게 쌓으면 수복 부위가 약해질 수 있으니 적당한 두께로 쌓아주는 것이 좋고, 레진이 접착할 치아 부분을 확보하는 것이 중요하다.
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| 레진이 치아와 접착할 수 있는 건전한 부분을 확보해야 한다. |
추가로, MTA를 덮어주기 전에 플라즈마의 시린이 모드를 신경근처에 조사해주면, 치료 후 시림 증상이 상당히 완화되는 것 같다.
(3) 치아 수복
이제 치아를 수복할 준비가 됐다.
어떤 방식으로 치아를 수복할까.
A. 인접면 레진
- 인접면 우식이 치아 사이에 국한된 경우에는 보통 인접면 레진으로 치료를 하는데, 이 때는 팔로덴트라는 특별한 기구가 필요하다.
이 기구를 사용해서 치아 사이를 최대한 자연스럽게 레진으로 충전할 수 있다.
충치가 교합면까지 넓게 진행되었어도, 인접면 레진이 가능하지만,
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| 소구치까지는 교합면까지 레진으로 수복해도 잘 사용하시는 경우가 많다. |
수복 부위가 넓거나, 대구치처럼 교합력이 강한 부위라서 파절이 염려되는 경우에는
B. 인레이
- 하이브리드 인레이로 수복을 진행한다.
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| 교합력이 강한 분은 인레이로 수복 |
C. 크라운
- 충치로 인해 신경치료 없이 크라운까지 가는 경우는 흔하지 않지만
크랙이 동반된 심한 충치는 어쩔 수 없다. ㅜㅜ
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| 인접면 우식 + 여기저기 금이 가 있음 |
그 외에도,
D. 일부 레진 수리
- 치아의 삭제를 정말로 최소한으로 하고 싶어하시는 경우,
기존의 보철물이 있지만 상태가 양호해서 충치 부위만 레진으로 수리하기도 하는데,
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| 골드 인레이 상태가 너무 양호해서, 충치 부위만 레진 수리 결정 |
이 경우에는 나중에 기존 보철물의 손상으로 추가치료가 필요할 수도 있다.
- 치아가 벌어진 상태에서 생긴 충치는, 충치를 치료하면서 벌어진 공간을 레진으로 메울 수 있다.
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| 벌어진 공간을 막으면 음식물이 덜 끼게된다. |
이렇게 충치가 발생한 치아의 상황과 주변 정황, 관리 정도에 따라 여러가지 치료 계획이 있는데,
어떤 방법이 정답이라고 할 수는 없으므로 각각의 장단점을 충분히 인지하고 치료 계획을 결정하는 것이 좋다.
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5. 예후 체크
이렇게 치료가 끝나면 참 좋겠지만,
신경치료가 염려되는 치아였음에도 신경치료 없이 치료한 치아의 경우에는, 예후를 체크해야 한다.
마취가 풀리고 시림이나 통증은 없는지.. 최소 1주일에서 길게는 1달 정도 체크를 한다.
일부러 치과에 내원을 하셔야 하는 건 아니고, 실제로 사용을 해보시면서 불편감을 체크한다.
매우 심한 충치의 경우에는, 이 과정에서 비가역적 치수염의 증상을 보이면서 신경치료에 들어가기도 하지만,
그래도 다행히 곧바로 별 증상없이 괜찮으신 경우도 많고..
천천히 시간이 걸리면서 나아지시는 경우도 많다.
오랫동안 증상이 지속되어 신경치료에 들어가더라도, 환자분들께서도 후회나 미련이 없기 때문에,
신경치료의 경계에 선 치아의 보존적인 치료는 의미가 있는 것 같다.
이상,
신경치료의 기로에 선.. 심한 충치에서, 신경치료를 선택하지 않은 치료과정을 정리해보았다.
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보셔서 아시겠지만,
충치의 발견에서부터 진단, 치료 계획 수립 및 실제 치료 과정에서 챙길 것들이 무척 많다.
(그냥 충치가 있으니, 제거하고 떼우는 것이 아님.. ㅜㅜ)
위에 사진에서도 보여드렸듯이, 치료 과정에서 신경이 노출되어 신경치료로 들어가기도 하고
예후를 체크하는 기간동안 통증이 지속되어 나중에 신경치료에 들어가기도 하지만,
엄청 깊은 충치, 신경치료를 선택해도 이상하지 않을 정도의 상황에서도
다행히 신경치료 없이 치료가 마무리 되는 경우도 많이 있다.
아래는 깊은 인접면 충치였지만,
다행히 신경치료에 들어가지 않고 치료가 마무리 된 치아들이다.
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| 신경치료 문턱을 넘었다가 돌아온 치아들 |
물론, 이 치아들도 더 늦게 왔으면 당연히 예후가 좋지 않을 수 밖에 없다.
그만큼, 꾸준한 치과 검진으로 치료 시기를 놓치기 않도록 하면서
발견된 충치는 상황에 맞는 치료 계획을 세우고 적절한 치료를 받는 것이 매우 중요하겠다.
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본 포스팅은 의료법 제56조 1항의 의료법을 준수하여 치과의사가 직접 작성하였습니다.
실제 내원 환자분의 동의하에 공개된 사진이며,
동일한 환자분께 동일한 조건에서 촬영한 사진을 활용하였습니다.
치료 내용 : 레진치료, 인레이치료, 크라운치료
치료 후 생길 수 있는 부작용 : 레진파절, 인레이파절, 신경치료, 발치
개인에 따라 진료 및 치료방법이 다르게 적용될 수 있으며,
효과와 부작용이 다르게 나타날 수 있는 점을 안내드리고 동의하에 치료 진행합니다.
진료 전 전문 의료진과의 충분한 상담을 권해드립니다.
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